2020-06-11 16:28:36 文章来源：未知
2020年护士资格考点速记(一)
1.护理程序
(1)主观资料——患者亲身感觉;客观资料——辅助工具测量、观察得到明确数值
(2)首优问题——威胁患者生命、需立即解决的问题
2.职业防护
(1)职业损伤危险因素
锐器伤(最常见有害因素之一)最常见、危害性最大的——乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病
负重伤——腰部肌肉扭伤，腰椎间盘脱出
(2)锐器伤应急处理流程：冷静——挤压伤口(近心端到远心端)——肥皂水或生理盐水冲洗——75%乙醇或0.5%碘伏消毒——包扎
3.物理环境
(1)温度——18～22℃(一般);22～24℃(新生儿、老年人)
(2)湿度——50%～60%(一般);湿度过低时，对呼吸道疾病或气管切开病人尤为不利
(3)通风——30分钟
(4)噪音——说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻
4床单位总结
(1)节力原则——靠近病床，两腿屈膝，上身直立，应用臂力
(2)麻醉床操作要点——盖被三折叠于背门一侧;枕套横立床头，开口背向门
5.心功能不全的主要临床表现
(1)左心衰：最典型的临床表现——呼吸困难，最早表现劳力性呼吸困难，最严重表现急性肺水肿，最具有诊断意义的体征——舒张期奔马律
(2)右心衰：颈V怒张，肝大、压痛，肝-颈V回流征(+)，下垂部位水肿;其中最有意义的体征，肝-颈V回流征(+)。水肿最常见部位是下垂部位(双下肢)，长期卧床患者水肿在腰骶部
6.洋地黄中毒的护理
(1)代表药物——西地兰(毛花苷C)、地高辛
(2)作用机制——增强心肌收缩力，治疗充血性心力衰竭
(3)使用前监测心率，低于60次/分不用
(4)中毒的表现——恶心、呕吐、头晕、黄视、绿视，其中最常见的心律失常是室性期前收缩
(5)中毒的处理：停药。停用排钾利尿剂，同时纠正心律失常，室性快速心律失常可使用利多卡因或苯妥英纳，对缓慢心律失常可使用阿托品。
7.心肌梗死
(1)临床表现
1)疼痛——为最早出现的最突出的症状
2)心律失常：24小时内死亡主要的原因——是室颤;最常见的心律失常——是室性期前收缩;室颤的先兆——室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R on T);下壁心肌梗死最常见的心律失常是——房室传导阻滞
3)低血压和休克——心源性休克，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现
4)心力衰竭——表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿
8.感染性心内膜炎
(1)亚急性感染性心内膜炎病原体多见草绿色链球菌
(2)临床表现：发热——是最常见的症状。心脏杂音。周围体征：指(趾)甲下线状出血;脑栓塞最为常见
(3)血培养——最重要的诊断方法，药物敏感试验可为治疗提供依据
(4)治疗——青霉素可作为首选药物
(5)正确采集血标本：对于未经治疗的亚急性病人，应在第一天每间隔1小时采血1次，共3次。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应立即采血，每隔1小时采血1次，共取3次。每次采血10-20ml，同时做需氧和厌氧菌的培养
(6)健康教育：在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术等手术治疗前，应说明自已有心内膜炎的病史，以预防性使用抗生素。
9.急性心包炎
(1)纤维蛋白性心包炎——心前区疼痛为主要症状，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常有咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到
(2)渗出性心包炎——呼吸困难：呼吸困难是最突出的症状，心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心包积液征(Ewart征)。大量心包积液出现颈静脉怒张等
(3)心脏压塞：急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。
(4)超声心动图——对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心包穿刺：主要适应证是心脏压塞、怀疑化脓性或结核性心包积液。
(5)缩窄性心包炎——我国以结核性心包炎最为常见。心包切除术是缩窄性心包炎的唯一治疗措施，协助病人取舒适卧位，如半坐卧位或坐位，出现心脏压塞的病人往往被迫取前倾坐位。
10.口炎病人的护理
(1)分类及处理
1)鹅口疮——白色念珠菌——白色乳凝块——2%碳酸氢钠——制霉菌素鱼肝油
2)疱疹性口腔炎——单纯疱疹病毒——牙龈、舌、唇、颊黏膜散在或成簇的小疱疹——碘苷(疱疹净)抑制病毒
3)溃疡性口腔炎——糜烂、溃疡、灰白色假膜，易拭去——3%过氧化氢清洗溃疡面——金霉素鱼肝油涂抹
(2)涂药后嘱患儿闭口10分钟后再除去棉球和纱布
(3)鹅口疮使用的奶瓶、奶头—5%的碳酸氢钠浸泡30分钟后清洗干净再煮沸消毒
11.消化性溃疡的临床表现及并发症
(1)慢性、周期性、节律性上腹痛
1)胃溃疡——好发胃小弯、餐后痛(餐后0.5—1h疼痛)：进食—疼痛—缓解
2)十二指肠溃疡——好发十二指肠球部，疼痛-进食-缓解
(2)并发症
1)上消化道出血——呕吐咖啡色胃内容物，排出黑色柏油样黑便
2)穿孔——突然刀割样剧烈疼痛，立即做立位的腹部X线片
3)幽门梗阻——呕吐宿食;低钾性碱中毒
4)癌变——持续便潜血(+)
12.消化性溃疡药物护理
(1)H2受体拮抗药(西咪替丁)——乏力、头晕、嗜睡和腹泻
(2)质子泵抑制药(奥美拉唑)——抑酸最强，餐前空腹服用,避免食物干扰
(3)铋剂——餐前半小时服(酸性环境中方起作用)，黑便、牙齿舌头染黑
(4)硫糖铝——餐前1小时服用
(5)多潘立酮——餐前1小时服用，避免与阿托品同服;
(6)氢氧化铝、铝碳酸镁——餐后1-2小时服用，避免与牛奶同服
13.直肠肛管周围脓肿
(1)病因——肛窦炎、肛腺炎引起，常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种致病菌混合感染
(2)临床表现：
1)肛门周围脓肿——最常见，持续跳痛、红肿、脓肿形成后有波动感
2)坐骨肛管间隙脓肿——较常见
3)骨盆直肠间隙脓肿引起全身症状加重
(3)直肠指诊——对肛门周围脓肿有重要意义，病变表浅时可触及压痛肿块，甚至波动感
(4)早期抗菌—G+;坐浴——1:5000高锰酸钾溶液,3000ml,43℃～46℃,2～3次/日，20～30分钟/次，已形成脓肿及时切开排脓
14.肠梗阻
(1)机械性肠梗阻——最常见
1)肠粘连—腹部手术后、炎症、出血等—早期下床活动
2)肠扭转—饱食后剧烈运动
3)肠套叠—回肠套入结肠—果酱样便
(2)典型临床表现
(3)X线阶梯状气液平面
(4)非手术——禁食禁饮、胃肠减压
15.阑尾炎
(1)麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处
(2)典型表现——转移性右下腹痛;阑尾穿孔——腹痛突然加重、范围扩大;阑尾周围脓肿——右下腹触及边界不清、较为固定的压痛、包块
(3)并发症的预防和护理
1)内出血——术后24小时内——观察脉搏和血压
2)切口感染——最常见——术后3～5天体温升高
3)腹腔脓肿——术后5-7天
16.腹外疝
(1)嵌顿疝——多发于斜疝，主要原因强体力活动或用力排便等腹压增高
(2)绞窄性疝
(3)斜疝——进入阴囊——椭圆或梨形
(4)直疝——不进阴囊——半球形
(5)治疗原则：半岁以下婴幼儿可暂时不手术——自行消失的可能;腹股沟疝应尽早手术
(6)术后护理
1)平卧位——缓解张力，利于伤口的愈合，减轻疼痛
2)术后6～12小时，若无恶心、呕吐可进水及流食
3)预防阴囊水肿——丁字带将阴囊托起
4)出院后3个月内避免重体力劳动和提举重物
5)防止术后复发——治疗便秘
17.痔
(1)内痔——排便时无痛性出血和痔块脱出
(2)外痔——肛门表面可见红色或暗红色硬结
(3)局部热敷或坐浴——有效缓解疼痛(热水坐浴温度40℃～45℃，时间为15～20min)
(4)术后1～2天无渣或少渣饮食——促进伤口愈合;便秘——液体石蜡或缓泻剂，忌灌肠
(5)术后24小时内，不宜过早下床
(6)术后并发症——尿潴留、切口出血、术后切口感染
18.肝性脑病
(1)特征性的体征——扑翼样震颤
(2)嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷)
(3)蛋白饮食——昏迷期限制任何蛋白，清醒后给予少量植物蛋白
(4)灌肠导泻——生理盐水、稀醋酸;忌用肥皂水、苏打水
(5)口服新霉素——抑制肠道细菌，减少氨的生成和吸收
(6)口服乳果糖——酸化肠道
(7)支链氨基酸——抑制假神经递质形成
(8)谷氨酸钾、谷氨酸钠——为碱性药物，碱血症患者不用
(9)躁动不安——床挡
19.胆道感染
(1)胆囊炎：Murphy(+)，压痛点—右肋下
(2)急性梗阻性化脓性胆管炎——Charcot三联征+休克、神经症状=Reynolds五联征
20.胆道蛔虫
(1)剑突下钻顶样疼痛
(2)首选检查——B超
(3)驱虫药哌嗪服用时间——清晨空腹或晚上临睡前
21.急性胰腺炎
(1)胰蛋白酶被激活对胰腺的自身消化
(2)原因——胆道疾病
(3)典型表现——上腹痛向腰背部呈带状放射，发热、恶心呕吐后疼痛并不减轻
(4)体位——弯腰屈膝侧卧位
(5)首选检查——血清淀粉酶
(6)坏死性胰腺炎——①休克;②低血钙;③Grey-Turner症，Cullen症
(7)治疗及护理——①禁食、禁水;②止痛——可选用哌替啶，禁用吗啡(可引起Oddi括约肌痉挛，加重患者疼痛);③生长抑素类食物(施他宁、奥曲肽)
22.急腹症
(1)突出表现——腹痛
(2)诊断不明——禁吗啡、禁饮食、禁泻药、禁灌肠
(3)老年人——症状体征轻+白细胞计数改变不明显
23.肺炎链球菌肺炎
(1)病理——充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期
(2)临床表现——寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰
(3)治疗及护理——首选青霉素，热退后3天或7天停药。若3天后体温不降或降后复升，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能，如脓胸、心包炎、关节炎等。
24.小儿肺炎
(1)最常见——支气管肺炎
(2)病原体
1)支原体——刺激性干咳——大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素)
2)金黄色葡萄球菌肺炎——脓胸、脓气胸
(3)小儿肺炎抗生素停药时间5～7天
(4)肺炎体位引流方法——下—上;外—内
(5)痰液粘稠——超声雾化吸入
25.支气管扩张
(1)杵状指——指端长期慢性缺氧导致，常见于支扩、法洛四联症、慢性肺脓肿等
(2)体征——固定而持久的局限性粗湿啰音，是支气管扩张最具有意义的体征
26.肺心病
(1)病因——COPD
(2)表现——(代偿期)咳嗽、咳痰、气促等——(失代偿期)呼吸衰竭、右心衰竭
(3)并发症——肺性脑病(表情淡漠、神志恍惚、谵妄等)、电解质及酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥漫性血管内凝血
(3)吸氧——CO2潴留采取持续低浓度、低流量吸氧
27.胸腔闭式引流
(1)穿刺部位，锁骨中线第2肋间(气体穿刺部位)
(2)水封屏长管在水面下3～4cm
(3)负压调节瓶长管下端插入水中10～20cm，压力维持在-8至-12cmH2O
(4)搬运病人或换引流瓶，止血钳双重夹住胸腔引流管
(5)拔管——深吸气后屏气
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