2024军队文职人员笔试临床医学考点：糖尿病

2024军队文职人员笔试临床医学考点：糖尿病

　　【考点2】糖尿病

　　(一)概述

　　糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。

　　(二)分型

　　1.1型糖尿病(T1DM)

　　胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。发病年龄多小于30岁。

　　2.2型糖尿病(T2DM)

　　从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。是糖尿病最多见的类型，发病年龄多大于40岁。

　　3.其他特殊类型糖尿病

　　4.妊娠期糖尿病

　　(三)临床表现

　　三多一少：多尿、多食、多饮和体重减轻。

　　(四)并发症

　　(1)急性严重代谢紊乱

　　1.临床表现

	糖尿病酮症酸中毒（DKA）	高渗高血糖综合征
表现	皮肤失水、脉搏细速、血压下降、尿糖强阳性
病史	多有糖尿病史、胰岛素治疗中断史，多见于T1DM	常无糖尿病病史，常有感染、呕吐、腹泻史
血糖	多为16.7～33.3mmol/L	一般＞33.3mmol/L
血酮	显著增高	正常或稍增高
血钠	降低或正常	正常或显著增高
呼吸	深快，呼气有烂苹果味	加快
血浆渗透压	正常（280～290mOsm/L）或稍升高	显著升高，常＞320mOsm/L
尿酮体	阳性	阴性或弱阳性

　　2.治疗

　　(1)糖尿病酮症酸中毒

　　①输液：治疗的关键，首选生理盐水。

　　②胰岛素治疗：小剂量，速效胰岛素首次10～20U。

　　③补碱：一般不必补碱，当pH<7.1，HCO3—<5mmol/L时可予以5%NaHCO3。

　　④补钾：早期无需补钾。

　　(2)高渗高血糖综合征

　　①补液：治疗的关键，首选等渗溶液。血浆渗透压>350mOsm/L、血钠>155mmol/L时适量输入低渗溶液。

　　②胰岛素：血糖下降至16.7mmol/L时输入5%葡萄糖液+胰岛素(2～4∶1)。

　　③补碱：一般不必补碱。

　　④补钾：应及时补钾。

　　(2)感染

　　包括细菌、真菌、结核分枝杆菌感染。可引起全身各部位各种感染，以皮肤、泌尿系统多见。

　　(3)慢性并发症

　　1.微血管病变

　　(1)糖尿病肾病：是T1DM的主要死因;多有肾小球硬化。

　　(2)糖尿病视网膜病变：是失明的主要原因之一。

　　(3)糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死。

　　2.大血管病变

　　与动脉粥样硬化相关，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化。

　　心脑血管疾病是T2DM的主要死亡原因。

　　3.神经系统并发症

　　(1)中枢神经系统并发症。

　　(2)周围神经病变：最常见的类型为远端对称性多发性神经病变，以手足远端感觉运动神经受累最多见，典型者呈手套或袜套式分布。

　　(3)自主神经病变。

　　4.糖尿病足

　　指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏;是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。

　　(五)实验室检查及诊断标准

　　1.糖尿病诊断标准

诊断标准	静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）
糖尿病症状+随机血糖	≥11.1
或
空腹血糖	≥7.0
或
OGTT 2小时血糖	≥11.1

　　注：需再测一次予证实，诊断才能成立。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。

　　2.糖化血红蛋白(GHbA1)

　　反映患者近8～12周平均血糖水平。

　　3.糖化血浆白蛋白

　　反映患者近2～3周平均血糖水平，为糖尿病患者近期病情检测的指标。

　　(六)治疗

　　1.健康教育

　　是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。

　　2.医学营养治疗

　　3.运动治疗

　　4.病情检测

　　5.药物治疗

　　(1)口服药物治疗

　　包括：促胰岛素分泌剂(包括磺脲类SUs和格列奈类)、双胍类、格列酮类、α葡萄糖苷酶抑制剂。

　　①磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，适用于轻中度糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。主要不良反应为低血糖。

　　②双胍类：主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病。主要不良反应为消化道反应。

　　③格列酮类：也称噻唑烷二酮类，如罗格列酮、吡格列酮。主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应为体重增加和水肿。

　　④α葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

　　(2)胰岛素的使用

　　1)适应证：①T1DM;②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症;③手术、妊娠和分娩;④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者;⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖;或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重明显下降者;⑥T2DM B细胞功能明显减退者;⑦某些特殊类型糖尿病。

　　2)使用原则：①胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行;②胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式;③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。

　　注射方法：胰岛素多皮下给药，腹壁吸收最快，其次分别为上臂、大腿、臀部。每次注射须更换部位，1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。

　　3)采用替代胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为：

　　①夜间胰岛素应用不足。

　　②黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致。

　　③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

　　夜间多次(于0、2、4、6、8时)测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。

（编辑：华图小土豆）