2023-06-21 16:47:22 文章来源：未知
2024年军队文职笔试临床医学专业知识：慢性心力衰竭
【考点1】慢性心力衰竭
(一)临床表现
1.左心衰竭和右心衰竭
| 慢性左心衰 | 慢性右心衰 | |
| 临床特点 | 以肺循环瘀血和心排量降低为主 | 以体静脉瘀血为主 |
| 主要症状 | 呼吸困难：主要症状 劳力性呼吸困难：最早出现 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿：最严重的形式 | 胃肠道：最常见，恶心呕吐、腹胀、食欲不振 肝脏：淤血性肿大、肝区痛 水肿：始于低垂部位，对称性凹陷性； |
| 咳嗽咳痰 | 白色浆液性泡沫痰 | 不明显 |
| 脉搏 | 交替脉 | 奇脉 |
| 心脏 | 左心室扩大 可合并二闭 肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律 | 右心扩大 可合并三闭，可闻及收缩期三尖瓣关闭不全的反流性杂音 |
| 肺部 | 双肺湿啰音 | 无 |
| 其他表现 | 心排量减少，灌注不足：乏力、疲倦、头晕、心慌 | 颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性（更具特征性） |
2.全心衰竭
右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。右心衰竭时右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻。
(二)辅助检查
1.实验室检查：利钠肽(心钠肽ANP和脑钠肽BNP)是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。
2.X线检查：肺淤血表现，肺门血管影增强，肺动脉增宽，间质性肺水肿可使肺野模糊，可见Kerley B线(肺叶外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现);急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。
3.超声心动图：是诊断心衰最主要的仪器检查;可估计心脏功能，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。
(三)治疗
1.消除病因和诱因。
2.利尿剂：治疗心衰最常用药物
| 代表药物 | 不良反应 | |
| 袢利尿剂 | 呋塞米（速尿） | 低血钾 |
| 噻嗪类利尿剂 | 氢氯噻嗪 | 高尿酸血症，影响糖、脂代谢 |
| 保钾利尿剂 | 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 | 高血钾 |
3.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：扩张血管，在改善和延缓心室重塑中起关键的作用。
4.血管紧张素受体阻断剂(ARB)：阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的效应与ACEI相同，当心衰患者因使用ACEI引起干咳不能耐受时可改用ARB，如氯沙坦。
5.β受体阻滞剂：长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。如比索洛尔、美托洛尔，但应避免突然停药。
6.洋地黄：正性肌力药，可改善心衰的临床症状，增加心排血量，提高运动耐量，但不能提高生存率。
(1)适应证
心力衰竭：慢性充血性心力衰竭(心腔扩大、舒张期容积明显增加)伴房颤是应用洋地黄的最佳指征。
(2)禁忌证
①预激综合征伴房颤;②高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④肥厚型心肌病;⑤心包缩窄导致的心衰;⑥急性心梗24小时内;⑦肺心病心衰。
易引发中毒的因素：低血钾、肾功能不全、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)、心肌缺血缺氧急性期
(3)毒性反应
①胃肠症状——厌食是最早表现
②心律失常——室早二联律(最多见)
③心电图——快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现
④中枢神经系统症状——视力模糊、倦怠、黄视(少见)
(4)中毒的处理
①停用洋地黄;②快速心律失常，血钾低者静脉补钾;用利多卡因或苯妥英钠;③严禁使用电复律，易导致心室颤动;④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品。
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